护理质量管理部

目的

建立护理质量安全管理制度，制定护理品质照护模式，确保医院护理质量的稳定与持续改进，落实护理服务质量，彰显护理角色功能。

职责

(1)在院长的的领导下，根据法律法规修订和完善护理管理的各类规章制度、操作规范。

(2)制订和修改护理质量指标，建立质量控制组织网络，不断完善临床护理工作的各项考核标准及质量控制标准。

(3)建立科学、有效的护理质量评价体系，确立质量控制方法，定期对全院护理质量进行检查，严格掌握质量标准，正确评价护理工作，认真总结并量化检查结果，对存在的问题进行分析研究，提出针对性的改进措施，在全院护士会议上进行讲评，督促落实，确定护理质量持续改进。

(4)审核医院各级护理岗位职责，审核护理部对护理人员继续教育、科研教学规划和实施情况。

(5)每季度对全院护理质量督导检查，对护理缺陷进行分析、讨论、鉴定，提交处理意见，确定护理质量管理中存在的重大问题。

设施设备管理部

目的

加强医疗设备管理，规范医疗设备采购、使用行为，提高采购资金效益和采购工作的透明度，提高医疗设备的使用效率，保障医疗设备临床使用安全，确保患者的生命安全，结合我院实际，成立设施设备安全管理委员会。

职责

(1)制定各项设施安全与公用设施标准制度。
(2)建立并完善各项紧急流程处理标准的制度。
(3)监督和实施各项安全管理计划落实，确保水电及基地公用设施的安全，降低风险维护医院的环境安全。
(4)推动并做好各项后勤保障安全计划。
(5)审批有害物质与废弃物管理计划并督促落实，确保各种有害物质正确储存、使用和处理。
(6)审批医院消防、安全管理计划并督促落实，保障全院人员和财产安全。
(7)防范各类治安及突发应急事件。
(8)每季全院范围设施巡查并报告上层。
(9)负责督促各科室每年进行一次风险评估，对院级安全隐患进行评估，针对风险等级在1、2级的事件进行管控，组织后勤部等相关科室根据各科室评估出来的安全隐患，到现场制定整改方案。
(10)每遇重大且需尽快讨论的事务可召开临时会议，紧急情况下可由主任委员先决定处理意见，事后提交委员会讨论备案。

药事管理部

目的

根据《医疗机构药事管理规定》，开展医院药事管理委员会（简称：药事会）工作。

职责

(1)贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章。审核制定医院药事管理和药学工作的规章制度，并监督实施。
(2)制定医院药品处方集和用药供应目录。决定调整医院用药目录和处方手册时间。讨论临时购药申请审批原则，停止使用药品的审批。
(3)组织研究制定及修订医院有关药事管理工作的规章制度。监测、评估本机构药物使用情况，分析临床合理用药，提出干预和改进措施，指导临床合理用药。
(4)分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，提供咨询与指导。
(5)审核医院临床科室申请的新购入药品、调整药品品种或供应药品情况等事宜。
(6)监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品的临床使用与规范化管理。
(7)制定并落实处方点评管理措施；指定不合理、不合格及超常处方干预措施；制定并落实抗菌药物合理使用管理措施。
(8)对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训；向患者宣传安全用药知识。
(9)必要时召开紧急会议及时处理解决医院医疗用药中的重大问题和药疗事故。

病案管理部

目的

加强病案科学化管理，促进医疗质量持续改进。

职责

(1)审核制订医院病案管理工作的总体规划。包括：病案编号，病案排列方式与方法的确定，疾病分类方法的选定，病案管理工作必须实现的计划目标等。
(2)审查和修改适合本院病案管理的一切规章制度。
(3)督促检查病案管理制度的执行情况。
(4)拟定审核医疗业务系统各种表格的内容和形式，审定全院医用表格的印制，并监督实施。。
(5)提出审核有关改革病案管理工作的建议。
(6)组织各种形式的病案质量检查，评议病案书写质量和病案管理质量。
(7)负责有关病案管理工作方面的业务咨询和技术指导。
(8)处理病案工作中的各种争议，包括治疗结果级别的确定，诊断符合程度级别的确定，病案记录质量级别的确定，以及在病案工作中与医务人员或科室之间发生的其他各种争议。
(9)在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，促进病案书写和管理质量的不断提高。

医疗质量管理部

目的

根据中华人民共和国公司法及国家法律，规范本院各项政策的规划，组织人员管理与领导各委员会推动院务，特制定本章程。

职责

(1)医疗质量管理与安全委员会在分管院长和院长的领导下进行工作，负责完成医院医疗质量管理，对医院医疗质量进行综合评估，对医院的业务发展提出切实可行的规划。
(2)医疗质量管理与安全委员会每季度开会一次，讨论和审定临床、医技中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。
(3)负责组织和实施医疗、护理、院感、医技质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。
(4)组织疑难病例、重大或罕见疾病（手术）、纠纷病案的讨论。
(5)组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。
(6)对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。
(7)参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。
(8)医疗质量管理与安全委员会的全体成员要自觉加强业务知识学习，提高医疗业务水平，要熟悉和了解各种质量指标，以及具体的考核标准。
(9)每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。
(10)医疗质量管理与安全委员会的决议、决定提交医院管理委员会讨论决定后生效。

医学伦理部

目的

目的就是加强统筹规范和指导协调，推动构建覆盖全面、导向明确、规范有序、协调一致的伦理治理体系。

职责

(1)负责宣教顾客的权利与义务；
(2)负责医疗纠纷的流程处理；
(3)负责医生的医德医风的宣导；
(4)负责本院与其他医院有关的治疗需要转院的开放绿色通道；
(5)尊重受医者权利，规范知情同意书；
(6)负责院内伦理培训、宣导学习情况，提出的改进意见或者建议是否落实；
(7)保护患者的尊严、安全和合法权益；
(8)合理的风险与受益比例，遵守科研诚信规范；
(9)建立伦理审查制度，审查内容和程序是否符合要求，审查文档管理情况。

医院感染控制部

目的

规范全院感控管理各项工作，提高感染管理水平，保障医患安全。

职责

(1)对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。
(2)对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。
(3)对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染控制委员会报告。
(4)对医院的清洁、消毒灭菌和隔离、无菌操作技术、医院废物管理等工作提供指导。
(5)对传染病的医院控制工作提供指导。
(6)对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。
(7)对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。
(8)对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。
(9)参与抗菌药物的临床应用管理工作。
(10)对消毒器械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。
(11)完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。
(12)负责医院感染预防和控制管理项目进行总体监控。

医院管理部

目的

根据中华人民共和国公司法及国家法律，规范本院各项政策的规划，组织人员管理与领导各委员会推动院务，特制定本章程。

职责

(1)负责督导并推动全院管理工作。
(2)每季度召开工作会议，听取相关委员会及各部门工作汇报，确定目标，分配人、财、物、技术等资料，组织改进项目的实施。
(3)定期对医院监控指标、风险数据、重大问题缺陷等资料进行分析并批准改进方案。
(4)制定并组织实施相关员工培训计划。
(5)建立医院相关信息的有效传递机制，促进医院的建设。
(6)主任委员全面负责并主持委员会工作，委员会委员认真履行相应职责，医院办公室负责委员会的日常事务，各部门负责本职范围内的相关管理工作。